Персональный сайт врача Р.Г.Мязина

Гепатолентикулярная дегенерация

Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Лешина О.А., Мязин Р.Г.

Журнал: “Медлайн Экспресс”, Санкт-Петербург, август-сентябрь 2004 г., № 8-9, стр. 18-19.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона–Коновалова или гепатоцеребральная дистрофия) – редкое наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена меди с накоплением ее в печени и в последующем в других органах. Заболевание протекает с преимущественным поражением печени и ЦНС (чечевичных ядер, подкорки и коры), а также коричнево-зеленой пигментацией края роговицы, поражением почек.

Гепатолентикулярная дегенерация наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Гетерозиготы по болезни Вильсона–Коновалова составляют около 1% клинически здоровых лиц.  Они являются носителями патологического аллеля и могут обнаруживать аномалии метаболизма меди.

В потомстве гетерозиготных родителей насчитывается 25% больных детей, 25% здоровых детей и 50% детей гетерозиготных, у которых генотип подобен родительскому. В скрытом гетерозиготном состоянии ген болезни Вильсона–Коновалова распространяется в популяции, не подвергаясь воздействию естественного отбора. Частоту гена болезни Вильсона–Коновалова разные авторы оценивают различно: от 1:200 до 1:500. При болезни Вильсона–Коновалова обнаруживается генетический дефект синтеза церулоплазмина, который относится к альфа-2-глобулинам.

С пищей за сутки в организм поступает 2-5 мг меди. Она всасывается  в кишечнике, поступает в печень, где связывается с синтезируемым печенью церулоплазмином, циркулирует в сыворотке крови, избирательно захватывается органами, которые в ней нуждаются, а экскретируется с желчью. Незначительная часть меди находится в крови в ионизированной форме в виде лабильного комплекса с альбумином и выделяется с мочой.

Снижение или отсутствие активности церулоплазмина нарушает поступление достаточных количеств меди к ферментам тканевого дыхания, кроветворным органам; свободная медь, накапливающаяся в тканях, блокирует SH-группы многих ферментов. Следствием недостаточного использования меди является ее  депонирование в печени, мозге, почках, роговице. Складывается парадоксальная ситуация: нарушение биологических процессов из-за недостаточного количества меди и накопление меди в тканях с симптоматикой интоксикации металлом.

При болезни Вильсона–Коновалова активность церулоплазмина снижается за счет голубой фракции фермента, а количество бесцветной части одинаково у больных и здоровых. Физические, химические и иммунологические свойства церулоплазмина у больных гепатолентикулярной дегенерацией не меняются.

Церулоплазмин синтезируется исключительно в печени, в цитоплазме гепатоцитов вокруг ядра. Депонированная в печени медь вторично ингибирует синтез церулоплазмина, снижая и без того недостаточное его содержание.

В начале заболевания, когда клинические признаки отсутствуют (I стадия), медь накапливается экстрализосомально, в цитозоле печеночных клеток (Golland J., 1984). Медь, связанная с SH-группами цитозольных протеинов, затрудняет секрецию гепатоцитами белков и триглицеридов. Этим объясняется довольно ранний стеатоз гепатоцитов и появление телец Маллори у больного гепатолентикулярной дегенерацией.

Во II стадии медь перераспределяется из цитозоля в лизосомы гепатоцитов, часть ее поступрает в кровь. Билиарная экскреция меди понижается, что связано с низкой специфичиской активностью лизосом. В этой стадии наблюдается некроз гепатоцитов, развитие хронического активного гепатита и гемолитической анемии.

В III стадии болезни усиленное накопление меди в печени приводит к фиброзу и циррозу печени.

Клиническая картина

Основными являются симптомы поражения печени и ЦНС. Печень в первую очередь подвергается токсическому воздействию меди. Неврологические проявления болезни чаще всего приходятся на возраст от 15 до 30 лет, а поражение печени у тех же больных имеется в 5-6-летнем возрасте и даже раньше. Поражение печени может долгие годы оставаться бессимптомным или иметь стертую клиническую картину, поэтому заболевание чаще диагносцируют лишь при появлении неврологической симптоматики. На начальной стадии болезни изменения в печени неспецифические – мелко- и среднекапельная жировая дистрофия, некрозы единичных гепатоцитов, перипортальный фиброз.

Далее поражение печени при гепатолентикулярной дегенерации протекает как хронический активный гепатит с желтухой, высокой активностью аминотранс-фераз, гипергаммаглобулинемией. При прогрессировании процесса развивается цирроз печени с портальной гипертензией и печеночноклеточной недостаточностью.

Среди неврологических симптомов следует выделить флексорно-экстензорный тремор. Его выраженность колеблется от едва заметного дрожания рук до трясения всего тела. Тремор усиливается при волнении и целенаправленных действиях. Умеренный тремор у ряда больных может иметь акцент на одной стороне. Тремор пальцев вытянутых рук типичный, “порхающий”. Мышечная дистония в большей или меньшей степени отмечается у всех больных.

Для иллюстрации течения болезни Вильсона–Коновалова приводим следующее клиническое наблюдение:

У больной К., 34 года, с 19 летнего возраста появилась желтушность кожных покровов, выраженная слабость. Старший брат больной, страдавший подобным заболеванием, умер в возрасте 21 года. Консультирована в клинике нервных болезней I МОЛМИ г. Москвы, выявлено снижение содержание церулоплазмина сыворотки крови, диагностирована гепатолентикулярная дегенерация. Для выяснения состояния печени и проведения лечения D-пеницилламином была госпитализирована в клинику. После проведенного лечении состояние больной было удовлетворительным. Проходила обследование по месту жительства и лечение в МСЧ №40 г. Волгограда.  Ухудшение состояния с декабря 2003 г., когда появилась выраженная слабость, повышение температуры до 37,7 0С , боли по всему животу. Осмотрена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Стаценко И.Ю. и госпитализирована на стационарное лечение в  гастроэнтерологическое отделение ОКБ №1 г. Волгограда для проведения обследования и  лечения купринилом, гепатопротекторами.  При обследовании внепеченочные знаки не выявлены. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Обнаружено кольцо Кайзера-Флейшера. Неврологический статус: локальной симптоматики нет, имеется повышение мышечного тонуса в проксимальных отделах руки особенно на ногах по клоническому статусу. Сухожильные рефлексы высокие, походка замедленна. В анализе крови: эритроцитов 4,2х1012, гемоглобин 132 гл, цветной показатель 0,94, ретикулоцитов 5 %0, тромбоцитов 260х 109, лейкоцитов 4,1х109, СОЭ 14ммч.  Показатели глутаминатрансферазы и аланинаминотрансферазы в пределах нормы. Функциональные пробы печени не изменены. Церулоплазмин 14 мг%. Медь 4,1 мкмоль/дм3.

Проведено лечение купренилом в таблетках по 0,25 г – 2 таблетки в сутки, гепатопротекторами (эссенциале по 300 мг  3 раза в день, вв капельно раствор гипохлорита натрия: 200 мл NaCLO в концентрации 150 мгл, 5 процедур). Через 2 недели от начала лечения состояние больной улучшилось (температура снизилась до 36,6 0С, слабость уменьшилась, уменьшился тремор рук, стала более устойчивой походка).

Таким образом, анамнез, развивающиеся экстрапирамидные расстройства в сочетании с патологией печени, снижение содержания церулоплазмина, наличие кольца Кайзера- Флейшера позваляют говорить о болезни Вильсона–Коновалова в виде цирроза, в стадии субкомпенсации, гепатоцеребральной дистрофии с развитием экстрапирамидной недостаточности. 

Литература:

  1. Подымова С.Д. “Болезни печени”. Москва, “Медицина”, 1998.
  2. Шерлок Ш., Дули Дж. “Заболевания печени и желчных путей”. Москва,       “ГЭОТАР-МЕД”, 2002.
  3. Закирова А.Н. Клинико-гемодинамические эффекты антиоксиданта церулоплазмина // Тер. архив, 1995. № 4. Т.67. С.33-35.
  4. Пучкова Л.В., Сасина Л.К., Алейникова Т.Д., Гайцхоки В.С.     Взаимодействие церулоплазмина с рецептором плазматической мембраны CV-1 и его регуляция по типу обратной связи. // Бюл. эксперим. биологии и медицины 1995.  119.  № 4.  C. 417-420.
  5. Васильев В.Б., Качурин А.М., Рокко Дж.П., Бельтрамини М., Сальвато Б.,   Гайцхоки В.С. Спектральные исследования активного центра церулоплазмина при удалении и возвращении в него ионов меди. // Биохимия, 1996. 61.  № 2.  C. 296-307.
  6. Волчегорский И.А., Львовская Е.И., Глузмин М.И., Колесников О.Л.,      Телешева Л.Ф., Гиниатуллин Р.У. Изменение антиокислительной активности сыворотки крови при воспалительной патологии. // Вопросы мед. химии 1997.  43. № 4.  C. 233-238.
  7. Логинов А.С., Матюшин Б.Н., Чебанов С.М., Решетняк В.И. Оценка холестаза по активности антиоксидантных ферментов и составу липопротеидов плазмы крови больных с патологией печени. // Тер. архив, 1998.  70.  № 4.  C. 40-42.
  8. Санина О.П., Бердинских Н.К. Биологическая роль церулоплазмина и возможности его клинического применения // Вопросы мед. химии, 1986, № 5. С.7-14.
  9. Miyajima H; Takahashi Y; Kono S. Aceruloplasminemia, an inherited disorder of iron metabolism. First Department of Medicine, Hamamatsu University School of Medicine, Hamamatsu University School of Medicine, 1-20-1 Handayama, Hamamatsu 431-3192, Japan. Biometals. 2003 Mar.
  10. Kang J H; Kim K S; Choi S Y; Kwon H Y; Won M H; Kang T C.  Carnosine and related dipeptides protect human ceruloplasmin against  peroxyl radical-mediated modification. Department of Genetic Engineering, Chongju University, Korea. Mol. Cells. 2002 Jun 30.
  11. Levin L A. Ceruloplasmin detection by SDS-PAGE, immunoblotting, and in situ oxidase activity. Department of Ophthalmology and Visual Science, University of Wisconsin Medical School, Madison, WI. USA. Methods Mol. Biol. 2002.

Также в разделе опубликованы:

Эффективная профилактика и лечение хронического гепатита В в современной практике гепатолога
Мязин Р.Г.
Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. Инфекционные болезни», 2017, № 4. С. 47-51 (издание ВАК).
Синдром раздраженного кишечника: от диагноза до лечения
Мязин Р.Г.
Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. В поликлинике», 2016, №9. С. 130-133 (издание ВАК). DOI:10.21518/2079-701X-2016-9-130-133
Новые стратегии лечения вирусного гепатита С при использовании ингибиторов протеазы и полимеразы
Мязин Р.Г.
Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. В поликлинике», 2016, №5. С. 74-78 (издание ВАК). УДК 616.36-002:615.244
Современные стратегии лечения вирусного гепатита С при использовании ингибиторов протеазы и полимеразы
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н. и др.
Опубликовано в научно-информационном журнале: «Лекарственный вестник», № 2 (58), том 9, 2015 г., стр. 26-32.
Неалкогольная жировая болезнь печени: новые возможности терапии
Мязин Р.Г.
Опубликовано в журнале: «Медицинский Совет», № 13, 2014 г., стр. 18-20 (издание ВАК).
Первый опыт использования ингибиторов протеаз в противовирусной терапии хронического гепатита С на территории Волгоградской области
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю.
Опубликовано в «Журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XXIV, № 5, 2014 г., тезисы 285, стр. 77.
Опыт консервативного лечения холангита у пациентки с трансплантированной печенью
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Лешина О.А.
Опубликовано в «Журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XXIV, № 5, 2014 г., тезисы 247, стр. 67.
Изучение динамики печеночных проб в эксперименте при моделировании острого токсического гепатита у крыс
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Снигур Г.Л., Чернышова М.В., Яшина В.Ю.
Опубликовано в сборнике тезисов докладов 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2013», 13-15.05.2013 г., и в журнале: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2013 г., № 2, тезисы № 69, стр. М22.
Опыт применения препарата Резалют Про в терапии неалкогольной жировой болезни печени
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю.
Опубликовано в сборнике тезисов докладов 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2013», 13-15.05.2013 г., и в журнале: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2013 г., № 2, тезисы № 37, стр. М12.
Опыт применения препарата Гептор в лечении алкогольной болезни печени
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю.
Сборник материалов XVIII Российской Гастроэнтерологической Недели, Москва, 08-10.10.2012 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XXII, 2012 г., № 5, приложение № 40, тезисы № 286, стр. 77.
Применение препарата Аллокин-Альфа для стимуляции лейкопоэза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С
Мязин Р.Г.
Научно-практический журнал: «Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. (Epidemiology and infectious diseases. Current items.)», 2012, № 3, стр. 72-75 (издание ВАК).
Противовирусный препарат Аллокин-Альфа как стимулятор лейкопоэза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С
Мязин Р.Г., Хабибуллин Э.Р.
Cборник материалов XV Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 12-14.10.2009 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XIX, 2009 г., № 5, приложение № 34, тезисы № 370, стр. 98.
Применение визуальной аналоговой шкалы для оценки уровня боли у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Соболева Д.А.
Сборник тезисов докладов 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2012», 14-16.05.2012 г., и журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2012 г., № 2-3, тезисы № 102, стр. М30.
Использование препарата Гептор в комплексной терапии алкогольной болезни печени
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Свириденко О.Ю., Стаценко И.Ю.
Материалы XVII Российского конгресса: «Гепатология сегодня», Москва, 19-21.03.2012 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XXII, 2012 г., № 2, приложение № 39, раздел: «Алкогольная болезнь печени». С. 6.
Новые клинические аспекты применения прокинетика Итоприд в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Мязин Р.Г.
XVIII Российский национальный конгресс: «Человек и лекарство», прошедшем в Москве 11-15.04.2011 г.
Использование визуальной аналоговой шкалы для оценки уровня боли у пациентов с гепатобилиарной патологией
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Соболева Д.А.
Сборник тезисов докладов Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2011», 18-20.05.2011 г., и журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2011 г., № 2-3, тезисы № 92, стр. М28.
Сравнение прокинетиков итоприд и домперидон при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пациентов с функциональной диспепсией
Мязин Р.Г.
ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», Волгоград. Сборник материалов XVII Российского национального конгресса: «Человек и лекарство» (часть 2), Москва, 12-16.04.2010 г., и «Русский медицинский журнал», Т. 18, № 6 (370) 2010 г., стр. 355-359.
Современные средства противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов
Емельянов Д. Н., Мязин Р. Г.
Научно-информационный журнал: «Лекарственный вестник», Т. 5, № 2 (34), июнь 2009, Волгоград, стр. 34—39.
Эффекты прокинетика Ганатон у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Емельянов Д. Н., Стаценко И. Ю., Мязин Р. Г., Шабунова А. А.
Сборник материалов XV Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 10—14.10.2009 г., «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XIX, 2009 г., № 5, прил. 34, тезисы № 19, стр. 8.
Применение препарата Эубикор при функциональной неязвенной диспепсии
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г.
Сборник тезисов докладов 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2009», 20-22.05.2009 г., а журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», 2009 г., № 2-3, тезисы №94, стр. М 28.
Опыт применения препарата Ганатон при функциональной неязвенной диспепсии
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю., Шабунова А.А.
Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов: «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 05–07.11.2008 г., стр. 171–172.
Тактика противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов на современном этапе
Емельянов Д.Н., Свириденко О.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г.
Журнал: «Гепатология» (Hepatology), Москва, 2004 г., №4, стр. 25-26.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Скворцов В.В., Мязин Р.Г.
Журнал: «Медлайн Экспресс», Санкт-Петербург, 2005 г., № 3, стр. 25-28.
Современные аспекты применения ингибиторов АПФ в клинической практике
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г.
Журнал: «Медлайн Экспресс», Санкт-Петербург, 2005 г., № 4, стр. 33-35.
Течение болезни Бехтерева в сочетании с генерализованным геморрагическим васкулитом (случай из клинической практики)
Стаценко И.Ю., Гофман Л.В., Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г.
Научно-практический сборник: «Волгоградской областной – 100», посвященном 100-летию ГУЗ ВОКБ №1, Волгоград, 2005 г., стр. 56-58.
Острые лейкозы: принципы диагностики и лечения
Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г.
Журнал: “Медлайн Экспресс”, Санкт-Петербург, февраль 2003 г., №2, стр. 12-15.
Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней
Скворцов В.В., Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н.
Журнал: ”Лечащий врач” (The Practicioner), Москва, ноябрь 2004 г., № 9, стр. 8-11.
К вопросу о современной тактике лечения вирусных гепатитов
Недогода В.В., Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г.
Журнал: ”Лечащий врач” (The Practicioner), Москва, ноябрь 2002 г., № 11, стр. 44-50.
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100