Персональный сайт врача Р.Г.Мязина

Современные стратегии лечения вирусного гепатита С при использовании ингибиторов протеазы и полимеразы

Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н. и др.

Опубликовано в научно-информационном журнале: «Лекарственный вестник», № 2 (58), том 9, 2015 г., стр. 26-32.

Хронический вирусный гепатит С (ВГС) на сегодняшний день представляет серьезную медико-биологическую и социальную проблему, и занимает доминирующее место среди вирусных гепатитов. В настоящее время в мире насчитывается более 350 млн носителей вирусного гепатита С, при этом в подавляющем большинстве случаев заболевание приобретает хронический характер [1]. Инфицирование вирусом гепатита С характеризуются развитием вторичных заболеваний (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома) и синдромов (лейкопения, депрессия и др.), что приводит к  неблагоприятным исходам [1;2].

Целью данного обзора является рассмотрение комплекса новых высокоэффективных средств противовирусной терапии (ПВТ), которые сегодня применяются для лечения вирусного гепатита С в мире и в России.

В последние 40 лет в мире происходил интенсивный поиск этиотропной терапии вирусного гепатита С. Во многих странах мира создавались и изучались препараты, направленные на подавление репликации вирусов гепатита и их элиминацию. В настоящее время предложено несколько групп противовирусных препаратов, обладающих доказано высокой противовирусной эффективностью: рекомбинантные и пегилированные интерфероны-альфа и аналоги нуклеозидов, составлявшие широко известную «двухкомпонентную схему» ПВТ – интерферон + рибавирин. Однако эти препараты в процессе проведения лечения ими давали высокий процент побочных эффектов. Также оставлял желать лучшего и устойчивый вирусологический ответ (УВО) у пациентов с первым и четвертым генотипами вирусного гепатита С, несмотря на удлинение времени лечения с 6 месяцев до 1 года. Таким образом, до начала использования в клинической практике новых классов противовирусных препаратов – ингибиторов протеазы и ингибиторов полимеразы, именно первый генотип ВГС, наиболее распространенный в России, а также четвертый генотип ВГС ухудшали прогноз лечения [1;7].

Детальное изучение биологической структуры вируса гепатита C позволило выделить ряд целевых мишеней – белков, принимающих участие в механизмах репликации вируса. Среди этих белков-мишеней ключевыми оказались протеаза NS3/4A, а также полимеразы NS5A и NS5B вируса гепатита С.

Ингибиторы протеазы NS3/4A сегодня являются основой для этиотропной терапии вирусного гепатита С. Протеаза NS3/NS4A необходима для репликации вируса при пост-трансляционной обработке. Ингибиторы протеазы проникают в инфицированные вирусом клетки и блокируют активность вирусного фермента протеазы, препятствуя расщеплению вирусного белка на структурные компоненты, необходимые ВГС для образования новых копий.

Ингибиторы полимеразы оказывают воздействие на вирусные белки. Белок NS5A принимает участие в репликации ВГС, являясь компонентом репликационного комплекса. Подавление его активности приводит к подавлению активности вируса гепатита С. Фермент NS5B имеет в высокой степени схожую структуру при всех генотипах ВГС, благодаря чему является идеальной мишенью для лекарственной терапии. Ингибиторы полимеразы можно разделить на два класса: аналоги нуклеозидов/нуклеотидов и ненуклеозидные ингибиторы.

Разработка системы субгеномной репликации позволила создать препараты прямого действия, направленные на этиотропное лечение ВГС.

Наступление «эры» препаратов прямого противовирусного действия – ингибиторов протеазы и полимеразы в корне изменило ситуацию с резистентными к ПВТ генотипами вирусного гепатита С, и резко повысило УВО у данной категории пациентов. Уже сегодня в США и Европе разрешены к применению несколько высокоэффективных схем лечения гепатита С ингибиторами протеазы и полимеразы без использования интерферонов и рибавирина. Замещение препаратов «классической схемы» новыми средствами сократило сроки лечения, значительно уменьшило число побочных эффектов ПВТ, позволив проводить терапию пациентам с циррозами печени, а также с трансплантированной печенью [4].

Первое поколение препаратов группы ингибиторов протеаз прошло регистрацию в 2011 году. Это были препараты Виктрелис и Инсиво, которые зарегистрированы и в России.

Виктрелис (Boceprevir; МСD Pharmaceuticals, группа компаний Merck & Co, США). Боцепревир является ингибитором протеазы NS3 вируса гепатита С. Ковалентно, но обратимо он связывается с активным серином (Ser139) протеазы NS3 с помощью функциональной группы альфа-кетоамида, тормозя репликацию вируса в клетках-хозяевах, инфицированных ВГС. Виктрелис применяется для лечения первого генотипа хронического ВГС в комбинации с  ПЕГ-ИФН-α и рибавирином у взрослых пациентов, которые лечатся впервые, или у тех, у кого терапия оказалась неэффективной, при отсутствии декомпенсации функции печени. Схема лечения: по 4 капсулы (800 мг) 3 раза в день во время еды. Суточная доза Виктрелиса составляет 2400 мг, то есть 12 капсул по 200 мг. Препарат присоединяют к двойной ПВТ на пятой неделе лечения. Длительность лечения зависит от вирусологического ответа на 8, 12 и 24 неделе ПВТ.

 

Таблица 1. Определение продолжительности лечения препаратом Виктрелис.

 

Уровень

HCV-RNA. Результат

4-я неделя

Уровень

HCV-RNA.

Результат

8-я неделя

Рекомендации

Ранее нелеченные пациенты

Не определяется

Не определяется

Продолжать трехкомпонентную терапию до 28 недель

Ранее нелеченные пациенты

Определяется

Определяется

Продолжить трехкомпонентную терапию до 36 недель, затем пегинтерферон плюс рибавирин до 48 недель

Пациенты, частично ответившие на предыдущую терапию или получившие рецидив

Не определяется

Не определяется

Продолжать трехкомпонентную терапию до 36 недель

Пациенты, частично ответившие на предыдущую терапию или получившие рецидив

Определяется

Определяется

Продолжить трехкомпонентную терапию до 36 недель, затем пегинтерферон плюс рибавирин до 48 недель

 

Если у пациента уровень РНК ВГС на 12-й неделе больше или равен 100 МЕ/мл или обнаруживается на 24-й неделе, нужно завершить лечение [5;6].

Инсиво (Telaprevir; Janssen-Cilag International NV, Бельгия). Телапревир - ингибитор сериновой NS3/4A протеазы вируса гепатита С, которая необходима для репликации вируса. Применяется для лечения первого генотипа хронического ВГС у взрослых пациентов, в том числе с компенсированным циррозом печени, а также имевших рецидив на терапию, или не имевших ответа на предыдущую ПВТ. Схема лечения: 6 таблеток по 375 мг в 3 приема перорально ежедневно (2250 мг в сутки). Препарат Инсиво следует назначать в комбинации с ПЕГ-ИФН-α и рибавирином в течение первых 12 недель терапии. При достижении отрицательной РНК ВГС в дальнейшем терапия интерферонами и рибавирином должна быть продолжена в течение еще 12 недель. При положительной РНК ВГС на 4-й и 12-й неделях лечения, а также при циррозах печени терапия интерферонами и рибавирином продолжается еще на протяжение 36 недель [7].

Появление «три-терапии» позволило увеличить частоту УВО у первичных больных до 79%, у больных с нулевым ответом до 41%, у больных с частичным ответом – до 61 % и у больных с рецидивом – до 86 %. Крайне важно отметить, что тройная терапия позволила в ряде случае снизить продолжительность лечения с 48 до 24 недель [5-7].

Однако препараты Виктрелис и Инсиво нельзя применять в качестве монотерапии или только с ПЕГ-ИФН-α или только с рибавирином. При проведении тройной терапии с Боцепревиром и Телапревиром у больных было выявлено значительное увеличение частоты нежелательных явлений, в особенности таких, как анемия, сыпь, перианальный зуд и др., что послужило причиной прерывания ПВТ или увеличения затрат на лечение дополнительными дорогостоящими препаратами (эритропоэтины).

Недостатками тройной терапии также следует считать длительность терапии не менее 48 недель у всех больных с нулевым ответом и циррозом печени, а также у части больных с рецидивом, не ответивших на тройную терапию, и то, что пациенту приходится принимать в день большое число таблеток.

Второе поколение ингибиторов протеаз позволило значительно уменьшить дозировку действующего вещества, что сократило побочные эффекты, и увеличить УВО.

Совриад (Simeprevir; Janssen-Cilag C.p.A., Италия). Препарат зарегистрирован в России. Симепревир ингибирует протеолитическую активность рекомбинантных протеаз вируса гепатита C генотипов 1a и 1b NS3/4A. Совриад в сочетании с ПЕГ-ИФН-α и рибавирином используется в течение первых 12-ти недель лечения у взрослых пациентов с первым генотипом ВГС с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение было неэффективным. Препарат Совриад нельзя применять в виде монотерапии. Схема лечения: 1 капсула (150 мг) внутрь 1 раз в день во время еды ежедневно в течение 12 недель. У ранее не получавших терапию пациентов и пациентов с рецидивом в анамнезе, включая пациентов с циррозом печени, после завершения 12-недельной «три-терапии» с препаратом Совриад лечение ПЕГ-ИФН-α и рибавирином должно быть продолжено еще в течение 12 недель (общая продолжительность ПВТ – 24 недели). У больных с неэффективностью предшествующей терапии (отсутствие ответа или частичный ответ), включая пациентов с циррозом печени, после завершения 12-недельной «три-терапии» с препаратом Совриад лечение ПЕГ-ИФН-α и рибавирином продолжают еще в течение 36 недель (общая продолжительность терапии – 48 недель).

 Частота УВО «три-терапии» с Симепревиром составляет в разных группах больных от 80 до 91%, а в группе с циррозом печени – от 60 до 80%.

Олизио (Simeprevir; Medivir Pharmaceuticals, группа компаний Janssen R&D, Ирландия). Препарат Олизио (симепревир) представляет собой ингибитор протеазы NS3/4A. Его эффективность и безопасность оценивалась в клиническом исследовании COSMOS, в ходе которого принимали участие пациенты с распространенным фиброзом печени (со стадиями фиброза от F3 до F4 по шкале МETAVIR), ранее не получавшие лечение, а также больные, не ответившие на предыдущее лечение на всех стадиях фиброза (от F0 до F4 по шкале МETAVIR). Эта форма симепревира позволяет  отказаться при проведении ПВТ от ИФН-α и рибавирина. Данное лекарственное средство предназначено для применения в комбинации с ингибитором полимеразы Софосбувиром (sofosbuvir) у взрослых пациентов, страдающих хроническим гепатитом С 1 генотипа. Олизио принимается один раз в день внутрь на протяжении 12 недель.

Совальди (Sofosbuvir; Gilead Sciences Inc., США) является нуклеозидным ингибитором РНК-полимеразы NS5B вируса гепатита С и применяется для лечения хронического ВГС в качестве компонента комбинированной схемы противовирусной терапии у взрослых пациентов, подавляя репликацию ВГС. В настоящее время Софосбувир в сочетании с другими антивирусными препаратами входит в состав основных рекомендуемых схем в соответствии с европейскими и американскими протоколами лечения ВГС, а также протоколами ВОЗ. Аналоги (дженерики): MPI Viropack; Grateziano; Sofolanork; Sofocivir (Египет); Hepcinat; Hepcvir; SoviHep; Virso; Resof (Индия); Hopetavir (Бангладеш). Препарат Совалди (софосбувир) применяется в сочетании с рибавирином, если у пациента диагностирован ВГС 2 и 3 генотипа, либо с рибавирином и ПЕГ-ИФН-α, если пациент страдает ВГС 1 и 4 генотипов. Рекомендованная доза - 1 таблетка (400 мг) один раз в день во время еды.

 

Таблица 2. Схемы лечения препаратом Совальди пациентов с ВГС.

Группа пациентов

Схема лечения

Срок

Генотипы 1 и 4

Совальди + ПЕГ-ИФН-α-2b + рибавирин

12 недель

Генотип 2

Совальди + рибавирин

12 недель

Генотип 3

Совальди + рибавирин

24 недели

 

У взрослых пациентов ВГС с генотипом 1 и 4, которые ранее не получали какую-либо ПВТ, уровень излечения «три-терапией» с включением в нее препарата Совальди составил 90%.

При ВГС генотипа 5 или 6 применяется комбинация Совалди (софосбувир) + ПЕГ-ИФН-α  + рибавирин более 12 недель. Схема действует и для пациентов с совместной инфекцией гепатита С и ВИЧ. Длительность терапии может быть увеличена до 24 недель, особенно у пациентов с одним или несколькими факторами риска – прогрессирующим фиброзом печени, высокой исходной вирусной нагрузкой, черной кожей,  отсутствием в прошлом ответа на ПВТ рибавирином и ИФН-α.

Тем не менее, чтобы достичь эффективного лечения без интерферона на основе Софосбувира, нужно добавлять  к нему ингибитор NS5A  (Ledipasvir, Daclatasvir или Velpatasvir) [4]. 

Препарат Гарвони (Harvoni / Ledipasvir + Sofosbuvir;  Gilead Sciences Inc., США) представляет собой первый в мире комбинированный препарат для терапии 1-го генотипа хронического ВГС без пегилированного интерферона и рибавирина, который включает ингибитор полимеразы NS5A Ледипасвир в дозе 90 мг и нуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B Софосбувир в дозе 400 мг. Добавление в комбинацию к Софосбувиру ингибитора полимеразы NS5A Ледипасвира позволило эффективно бороться даже против штаммов вируса гепатита C с пониженной чувствительностью к Софосбувиру. Прием Гарвони проводится 1 раз в день внутрь вне зависимости от приема пищи в течение 12 недель. Гарвони позволяет добиться у пациентов с первым генотипом ВГС, ранее не предпринимавших попыток терапии, УВО в 96% случаев. Добавление к терапии рибавирина не оказывало влияния на увеличение частоты ответов на лечение, но увеличивало побочные эффекты (клинические исследования ION, n=1518). В группах, где применялся рибавирин, наиболее частыми побочными эффектами были утомляемость, головная боль, тошнота и бессонница. Анемия, которая является распространенным побочным эффектом, связанным с рибавирином, отмечалась у 0,5% пациентов в группах без рибавирина против 9,2% пациентов в группах с приемом рибавирина. Результаты ION исследований показывают, что этот простой, безопасный и короткий курс противовирусной терапии с режимом одноразового приема препарата софосбувир/ледипасвир может обеспечить высокие показатели эффективности лечения среди пациентов с генотипом 1 ВГС, устраняя необходимость использования, как интерферона так и рибавирина [8;9].

Даклинза (Daklatasvir; Bristol-Myers Squibb, США) - это ингибитор вирусного белка NS5A, который используется при репликации вируса гепатита С внутри гепатоцитов и, таким образом, препятствует поступлению вируса из зараженных клеток печени в кровь. Препарат Даклинза предназначен для лечения гепатита С (генотипы вируса: 1, 2, 3 и 4) в комбинации с другими лекарственными средствами. В настоящее время Даклинза (Даклатасвир) применяется вместе с препаратом Совальди (Софосбувир), с препаратом Сунвепра (Асунапревир) и с препаратами ПЕГ-ИФН-α + рибавирин.

Через 12 недель после того, как пациенты, для которых терапия Даклинзой была первичной, прошли курс лечения, у 90% из них отмечается УВО. Среди пациентов, уже проходивших ранее курс лечения от гепатита С ПЕГ-ИФН-α и рибавирином (и не получивших устойчивого вирусологического ответа на лечение), УВО через 12 недель после проведенной терапии был выявлен в 82% случаев.

Препарат оказывает одинаковое действие, как при генотипе 1, так и при генотипе 4.

 

Таблица 3. Рекомендуемые схемы и продолжительность комбинированной ПВТ с использованием препарата Даклинза.

Генотип вируса и категория пациентов

Схема терапии

Длительность терапии

Генотип 1 или 4, пациенты без цирроза

Даклинза + Совальди (софосбувир)

12 недель. Возможно продление терапии до 24 недель у пациентов, ранее лечившихся другими препаратами, включая схемы терапии с ингибиторами протеазы NS3/4A

Генотип 1 или 4, пациенты с компенсирован-ным циррозом

Даклинза + Совальди (софосбувир)

24 недели. Может добавляться рибавирин для пациентов с очень поздней стадией заболевания печени.

Генотип 3, пациенты с компенсирован-ным циррозом или имевшие ранее неудачную терапию

Даклинза + Совальди (софосбувир) + рибавирин

24 недели

Генотип 4

Даклинза + пегинтерферон-альфа + рибавирин

24 недели Даклинза, в сочетании с 24-48 недель пегинтерферон-альфа и рибавирин.
Если на 4-й и 12-й неделях терапии вирус в крови не определяется, то все три препарата применяются в течение 24 недель.
Если только на 12-й неделе вирус перестанет определяться в крови, то Даклинза применяется 24 недели, а пегинтерферон и рибавирин - 48 недель.

 

Препарат применяется по одной таблетке в день внутрь в установленной дозе 30 или 60 мг. Препарат всегда должен применяться в комплексе с другими лекарственными средствами. Курс лечения продолжается от 12 до 24 недель.

В 2015 году в Японии одобрена новая комбинированная терапия без применения препаратов ПЕГ-ИФН-α и рибавирина, предназначенная для лечения пациентов с первым генотипом ВГС. В ее состав входят препараты Даклинза (Daclatasvir) и Сунвепра (Asunaprevir) - ингибитор протеазы NS3 компании Bristol-Myers Squibb. По результатам клинических исследований 87,7% у пациентов с ВГС первого генотипа, ранее не проходивших ПВТ, на 24 неделе лечения был достигнут УВО. Среди тех больных, что ранее получали ПЕГ-ИФН-α и рибавирин, однако такое лечение оказалось неэффективным или у пациентов была отмечена непереносимость препаратов, устойчивый вирусологический ответ был зафиксирован в 82% случаев.

Данная безинтерфероновая терапия препаратами Даклинза и Сунвепра подходит также для больных с компенсированным циррозом печени.

В США, ЕС и России также зарегистрирована и одобрена комбинация препаратов Викейра Пак (Viekira Pak), включающая препараты Viekirax (омбитасвир/паритапревир/ритонавир) и Exviera (дасабувир) производства компании AbbVie. Это полностью пероральная схема лечения, не требующая применения интерферонов. Данная комбинация предназначена для лечения вирусного гепатита С генотипа 1, в том числе у пациентов с компенсированным циррозом печени, у пациентов, находящихся на заместительной терапии, у пациентов с сочетанной инфекцией ВГС/ВИЧ-1 и у пациентов, которые перенесли пересадку печени. Кроме того, препарат Viekirax одобрен для использования в комбинации с рибавирином у пациентов с генотипом 4. Комбинация  содержит три новых антивирусных препарата – омбитасвир, ингибитор NS5A (12,5 мг), паритапревир, ингибитор протеазы NS3/4A (75 мг), усиливаемый 50 мг ритонавира (в одной таблетке с гравировкой AV1) для приема двух таблеток препарата один раз в день утром во время приема пищи, а также дасабувир, ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B (таблетка 250 мг с гравировкой AV2) для приема одной таблетки препарата два раза в день утром и вечером во время приема пищи. 

Схема Viekirax + Exviera применяется в течение 12 недель без рибавирина у ранее нелеченных пациентов с генотипом 1b, в течение 12 недель с рибавирином у при генотипе 1b с циррозом, при генотипе 1a без цирроза и при генотипе 4, а также в течение 24 недель, если у пациента генотип 1а с циррозом.

На сегодняшний день зарегистрирована еще одна высокоэффективная комбинация препаратов без использования интерферонов и рибавирина. Она названа «прорывом в терапии» ВГС 1-го и 4-го генотипов. Режим «однотаблеточной» комбинированной терапии ВГС, включающей ингибитор протеазы Гразопревир вместе с ингибитором NS5A Элбасвир производства компании Merck & Co, США, у пациентов с хроническим ВГС 4-го генотипа, а также с хроническим ВГС 1-го генотипа у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе продемонстрировал более чем 90% эффективность по УВО [10-13]. Интересно, что пациенты с ВГС 1 и 4 генотипов, получавшие только таблетку гразопревир/элбасвир, достигли УВО после 12 недель лечения в 98% случаев. В другой группе пациентов, где в схеме терапии гразопревир/элбасвир дополнительно использовался рибавирин, УВО спустя 12 недель лечения был достигнут лишь в 93% случаев.

Другие комбинации противовирусных препаратов, применяющиеся сегодня для терапии первого и четвертого генотипов ВГС [4]:

1. ПЕГ-ИФН-α + Рибавирин + Софосбувир;

2. ПЕГ-ИФН-α + Рибавирин + Симепревир;

3. ПЕГ-ИФН-α + Рибавирин + Даклатасвир;

4. Софосбувир + Симепревир (± Рибавирин);

5. Софосбувир + Даклатасвир (± Рибавирин);

6. Софосбувир + Рибавирин;

 

Клинические примеры:

На кафедре пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ в течение 2013-2015 г.г. нами проведена успешная трехкомпонентная ПВТ первого генотипа хронического гепатита С у двух пациентов при включении в схему лечения препарата из группы ингибиторов протеаз Боцепревир (Виктрелис).

Клинический пример 1: пациенту Т., 19 лет, с диагнозом: «Хронический вирусный гепатит С, 1b генотип, высокая вирусная нагрузка 1,0х106 МЕ/мл», время болезни 8,0±0,5 лет, стадия фиброза 0-1 по шкале METAVIR по данным эластографии печени, ранее не проходившему ПВТ, проведена стандартизированная ПВТ пегилированным интерфероном-альфа-2а Пегасис в дозе 135 мкг подкожно 1 раз в 7 дней, аналогом нуклеозидов Рибавирин в суточной дозе 1000 мг ежедневно в два приема (400 мг + 600 мг) в течение 4-х недель. После 1-го месяца терапии вирусная нагрузка вновь определена на исходно высоком уровне. С 5-й недели лечения в схему ПВТ был включен третий препарат из группы прямых ингибиторов протеаз Виктрелис в капсулах дозировкой по 200 мг ежедневно внутрь по 4 капсулы трижды в день (2400 мг в сутки).

Уже на 8-й неделе ПВТ, через 4 недели после присоединения к лечению ингибитора протеаз, был достигнут УВО с отрицательными данными ПЦР на РНК ВГС. Пациент был классифицирован как нативный или быстро ответивший на лечение, в связи с чем ему стало возможным значительное сокращение сроков ПВТ с 12 до 7 месяцев. В течение 6 месяцев пациент получал трехкомпонентную ПВТ, на фоне которой у него развились умеренная депрессия, кожная сыпь и лейкопения до 2,4х109 /л. Побочные эффекты ПВТ были эффективно купированы использованием профильных патогенетических средств. При вирусологическом исследовании на 12-й, 24-й неделе лечения, после окончания ПВТ и в динамике спустя 6 и 12 месяцев после ее окончания отмечался неопределяемый уровень РНК HCV в сыворотке крови, другие клинико-лабораторные показатели оставались стабильными [3].

Клинический пример 2: пациент М., 62 лет, с диагнозом: «Хронический вирусный гепатит С, 1b генотип, вирусная нагрузка 2,4х104 копий/мл», время болезни 10,0±1,8 лет, стадия фиброза 3 по шкале METAVIR по данным эластографии печени, ранее не проходившему противовирусную терапию (ПВТ), проведена стандартизированная ПВТ пегилированным интерфероном-альфа-2b ПегИнтрон в дозе 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в 7 дней, аналогом нуклеозидов Ребетол в суточной дозе 1200 мг ежедневно в два приема (600 мг + 600 мг) в течение 4-х недель. После 1-го месяца терапии вирусная нагрузка вновь определена на исходном уровне. С 5-й недели лечения в схему ПВТ был включен третий препарат из группы прямых ингибиторов протеаз Виктрелис в капсулах дозировкой по 200 мг ежедневно внутрь по 4 капсулы трижды в день (2400 мг в сутки).

На 8-й неделе ПВТ, через 4 недели после присоединения к лечению ингибитора протеаз, уровень вирусной нагрузки снизился в 100 раз, а при исследовании на 12-й неделе ПВТ был достигнут УВО с отрицательными данными ПЦР на РНК ВГС. Пациент был классифицирован как нативный или быстро ответивший на лечение, в связи с чем ему стало возможным значительное сокращение сроков ПВТ с 12 до 7 месяцев. В течение 6 месяцев пациент получал трехкомпонентную ПВТ, на фоне которой у него на 4-м месяце ПВТ развились панцитопения со снижением уровня Er до 1,8х1012 /л, снижением Hb до 62 г/л, снижением Le до 2,3х109 /л, снижением Tr до 78х109 /л,  что после консультации гематолога потребовало применения стимулятора эритропоэза Рекармон без особого эффекта. Нарастала слабость, и пациенту было проведено два курса гемотрансфузий по 3 в/в капельные процедуры с объемом каждой дозы крови 350 мл на 5-м и 7-м месяцах ПВТ. Также с 5-го месяца лечения доза рибавирина была уменьшена с 1200 мг до 1000 мг, а перед окончанием лечения до 800 мг/сутки. Все это позволило закончить лечение в стандартные сроки - после 28 недели с сохранением эффектов ПВТ.

При вирусологическом исследовании на 12-й, 24-й неделе лечения, после окончания ПВТ и через 6 месяцев после ее окончания у пациента отмечается неопределяемый уровень РНК ВГС в сыворотке крови, другие клинико-лабораторные показатели после окончания ПВТ пришли в норму.   

Таким образом, впервые в Волгоградском регионе двум пациентам с 1b генотипом HCV-инфекции была проведена успешная трехкомпонентная ПВТ, которая позволила добиться быстрого УВО и сократить сроки лечения почти вдвое.

   

Литература:

1. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей.  М.: М–Вести, 2005. – 536 с.

2. Емельянов Д.Н., Свириденко О.Ю., Мязин Р.Г. Тактика противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов на современном этапе. Гепатология 2004;  4: 42–48.

3. Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю. Первый опыт использования ингибиторов протеаз в противовирусной терапии хронического гепатита С на территории Волгоградской области // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, т. XXIV, 2014, № 5, прил. № 44, тез. 285. С. 77.

4. Alessio Agherno. Report about modern tactic of treatment chronic viral hepatitis C // 24-th Conference of Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL). 12-15 March 2015, Istanbul, Turkey.

5. Poordad F, McCone J Jr, Bacon BR et al. Boceprevir for Untreated Chronic HCV Genotype 1 Infection N Engl J Med. 2011 Mar 31;364(13):1195-206.

6. Bacon BR, Gordon SC, Lawitz E et al. Boceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1 infection N Engl J Med. 2011 Mar 31;364(13):1207-17.

7. FDA Approves Incivek (telaprevir) for People with Hepatitis C. Vertex Press Releases, May 23, 2011.

8. Gilead Reports Interim Data From Phase 2 LONESTAR Study // Press Releases, May 11, 2013. 

9. Gilead Announces SVR12 Rates From Three Phase 3 Studies Evaluating a Once-Daily Fixed-Dose Combination of Sofosbuvir and Ledipasvir for Genotype 1 Hepatitis C Patients // Press Releases, December 14, 2012. 

10. Angela Chen. Merck Gets Breakthrough Designation for Hepatitis C Drugs. Grazoprevir, elbasvir have high cure-rate in mid-stage clinical trials // The Wall Street Journal, Business, April, 8, 2015.

11. E Lawitz, EJ Gane, B Pearlman et al. Efficacy and safety of MK-5172 and MK-8742 +/- ribavirin in hepatitis C genotype 1 infected patients with cirrhosis or previous null response: Final results of the C-WORTHY Study (Parts A and B). American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Liver Meeting. Boston, November 7-12, 2014. Abstract 196.

12. MS Sulkowski, C Hezode, J Gerstoft et al. Efficacy and safety of MK-5172 + MK-8742 +/- ribavirin in HCV mono-infected and HIV/HCV co-infected treatment-naive, non-cirrhotic patients with hepatitis C virus genotype 1 infection: The C-WORTHY study (Final results, Parts A and B). American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Liver Meeting. Boston, November 7-12, 2014. Abstract 236.

13. E Lawitz, F Poordad, JA Gutierrez et al. C-SWIFT: MK-5172 + MK-8742 + sofosbuvir in treatment-naive patients with hepatitis C virus genotype 1 infection, with and without cirrhosis, for durations of 4, 6, or 8 weeks. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Liver Meeting. Boston, November 7-12, 2014. Abstract 2014. 

Также в разделе опубликованы:

Эффективная профилактика и лечение хронического гепатита В в современной практике гепатолога
Мязин Р.Г.
Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. Инфекционные болезни», 2017, № 4. С. 47-51 (издание ВАК).
Синдром раздраженного кишечника: от диагноза до лечения
Мязин Р.Г.
Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. В поликлинике», 2016, №9. С. 130-133 (издание ВАК). DOI:10.21518/2079-701X-2016-9-130-133
Новые стратегии лечения вирусного гепатита С при использовании ингибиторов протеазы и полимеразы
Мязин Р.Г.
Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. В поликлинике», 2016, №5. С. 74-78 (издание ВАК). УДК 616.36-002:615.244
Неалкогольная жировая болезнь печени: новые возможности терапии
Мязин Р.Г.
Опубликовано в журнале: «Медицинский Совет», № 13, 2014 г., стр. 18-20 (издание ВАК).
Первый опыт использования ингибиторов протеаз в противовирусной терапии хронического гепатита С на территории Волгоградской области
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю.
Опубликовано в «Журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XXIV, № 5, 2014 г., тезисы 285, стр. 77.
Опыт консервативного лечения холангита у пациентки с трансплантированной печенью
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Лешина О.А.
Опубликовано в «Журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XXIV, № 5, 2014 г., тезисы 247, стр. 67.
Изучение динамики печеночных проб в эксперименте при моделировании острого токсического гепатита у крыс
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Снигур Г.Л., Чернышова М.В., Яшина В.Ю.
Опубликовано в сборнике тезисов докладов 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2013», 13-15.05.2013 г., и в журнале: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2013 г., № 2, тезисы № 69, стр. М22.
Опыт применения препарата Резалют Про в терапии неалкогольной жировой болезни печени
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю.
Опубликовано в сборнике тезисов докладов 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2013», 13-15.05.2013 г., и в журнале: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2013 г., № 2, тезисы № 37, стр. М12.
Опыт применения препарата Гептор в лечении алкогольной болезни печени
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю.
Сборник материалов XVIII Российской Гастроэнтерологической Недели, Москва, 08-10.10.2012 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XXII, 2012 г., № 5, приложение № 40, тезисы № 286, стр. 77.
Применение препарата Аллокин-Альфа для стимуляции лейкопоэза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С
Мязин Р.Г.
Научно-практический журнал: «Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. (Epidemiology and infectious diseases. Current items.)», 2012, № 3, стр. 72-75 (издание ВАК).
Противовирусный препарат Аллокин-Альфа как стимулятор лейкопоэза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С
Мязин Р.Г., Хабибуллин Э.Р.
Cборник материалов XV Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 12-14.10.2009 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XIX, 2009 г., № 5, приложение № 34, тезисы № 370, стр. 98.
Применение визуальной аналоговой шкалы для оценки уровня боли у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Соболева Д.А.
Сборник тезисов докладов 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2012», 14-16.05.2012 г., и журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2012 г., № 2-3, тезисы № 102, стр. М30.
Использование препарата Гептор в комплексной терапии алкогольной болезни печени
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Свириденко О.Ю., Стаценко И.Ю.
Материалы XVII Российского конгресса: «Гепатология сегодня», Москва, 19-21.03.2012 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XXII, 2012 г., № 2, приложение № 39, раздел: «Алкогольная болезнь печени». С. 6.
Новые клинические аспекты применения прокинетика Итоприд в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Мязин Р.Г.
XVIII Российский национальный конгресс: «Человек и лекарство», прошедшем в Москве 11-15.04.2011 г.
Использование визуальной аналоговой шкалы для оценки уровня боли у пациентов с гепатобилиарной патологией
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Соболева Д.А.
Сборник тезисов докладов Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2011», 18-20.05.2011 г., и журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2011 г., № 2-3, тезисы № 92, стр. М28.
Сравнение прокинетиков итоприд и домперидон при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пациентов с функциональной диспепсией
Мязин Р.Г.
ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», Волгоград. Сборник материалов XVII Российского национального конгресса: «Человек и лекарство» (часть 2), Москва, 12-16.04.2010 г., и «Русский медицинский журнал», Т. 18, № 6 (370) 2010 г., стр. 355-359.
Современные средства противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов
Емельянов Д. Н., Мязин Р. Г.
Научно-информационный журнал: «Лекарственный вестник», Т. 5, № 2 (34), июнь 2009, Волгоград, стр. 34—39.
Эффекты прокинетика Ганатон у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Емельянов Д. Н., Стаценко И. Ю., Мязин Р. Г., Шабунова А. А.
Сборник материалов XV Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 10—14.10.2009 г., «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XIX, 2009 г., № 5, прил. 34, тезисы № 19, стр. 8.
Применение препарата Эубикор при функциональной неязвенной диспепсии
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г.
Сборник тезисов докладов 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2009», 20-22.05.2009 г., а журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», 2009 г., № 2-3, тезисы №94, стр. М 28.
Опыт применения препарата Ганатон при функциональной неязвенной диспепсии
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю., Шабунова А.А.
Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов: «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 05–07.11.2008 г., стр. 171–172.
Тактика противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов на современном этапе
Емельянов Д.Н., Свириденко О.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г.
Журнал: «Гепатология» (Hepatology), Москва, 2004 г., №4, стр. 25-26.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Скворцов В.В., Мязин Р.Г.
Журнал: «Медлайн Экспресс», Санкт-Петербург, 2005 г., № 3, стр. 25-28.
Современные аспекты применения ингибиторов АПФ в клинической практике
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г.
Журнал: «Медлайн Экспресс», Санкт-Петербург, 2005 г., № 4, стр. 33-35.
Течение болезни Бехтерева в сочетании с генерализованным геморрагическим васкулитом (случай из клинической практики)
Стаценко И.Ю., Гофман Л.В., Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г.
Научно-практический сборник: «Волгоградской областной – 100», посвященном 100-летию ГУЗ ВОКБ №1, Волгоград, 2005 г., стр. 56-58.
Гепатолентикулярная дегенерация
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Лешина О.А., Мязин Р.Г.
Журнал: “Медлайн Экспресс”, Санкт-Петербург, август-сентябрь 2004 г., № 8-9, стр. 18-19.
Острые лейкозы: принципы диагностики и лечения
Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г.
Журнал: “Медлайн Экспресс”, Санкт-Петербург, февраль 2003 г., №2, стр. 12-15.
Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней
Скворцов В.В., Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н.
Журнал: ”Лечащий врач” (The Practicioner), Москва, ноябрь 2004 г., № 9, стр. 8-11.
К вопросу о современной тактике лечения вирусных гепатитов
Недогода В.В., Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г.
Журнал: ”Лечащий врач” (The Practicioner), Москва, ноябрь 2002 г., № 11, стр. 44-50.
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100