Персональный сайт врача Р.Г.Мязина

Синдром раздраженного кишечника: от диагноза до лечения

Мязин Р.Г.

Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. В поликлинике», 2016, №9. С. 130-133 (издание ВАК). DOI:10.21518/2079-701X-2016-9-130-133

Введение: проблема функциональных заболеваний кишечника (ФЗК) является дискуссионной на протяжении многих лет. Используемые в настоящее время диагностические критерии ФЗК предполагают отсутствие морфологических и биохимических нарушений. Однако поиски субстратов для верификации этой патологии продолжаются и в настоящее время.

Ключевые слова: функциональные заболевания кишечника, Римские критерии III, синдром раздраженного кишечника, лечение.

 

IRRITABLE BOWEL SYNDROME: FROM DIAGNOSIS TO THERAPY

R.G. Myazin, PhD in medicine, Volgograd State Medical University

Introduction: The problem of functional intestine diseases (FID) has been a discussion subject for many years. Diagnostic criteria of FID presuppose no morphological and biochemical disturbances. But search of substrates for verification of this pathology continue till now.

Key words: functional intestine diseases, Roman criteria III, irritable intestine syndrome, therapy.

 

Термин «синдром раздраженной кишки» 100 лет назад ввел в клиническую практику Уолтер К. Альварес, который в 1915 г. в своей оригинальной статье впервые описал локальное повышение тонуса кишки и изменение характера перистальтики кишечника, приводящие к изменению транзита, в ответ на раздражающие стимулы [1]. В настоящее время синдром раздраженного кишечника (СРК) является функциональным кишечным расстройством, в основе которого лежит взаимодействие двух основных патогенетических механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности.

В 1988 г. в Риме Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта официально утвердила термин «синдром раздраженного  кишечника»,  дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название «Римские критерии СРК».

В 1999 г. в Риме были приняты следующие диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии II) - наличие болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 (не обязательно последовательных) недель за последние 12 месяцев в сочетании с двумя из следующих трех признаков:

– купирующиеся после акта дефекации;

– ассоциирующиеся с изменением частоты стула;

– ассоциирующиеся с изменением формы кала.

В соответствии с «Римскими критериями II» СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 нед. на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом (табл. 1).

В 2006 г. согласованы и представлены Римские критерии III функциональных расстройств кишечника и подгрупп СРК. В критерии внесен показатель пороговой частоты проявления симптомов, необходимый для соответствия им, а именно – 3 или более дней в месяц в течение последних 3 мес. Продолжительность симптомов сокращена до «более чем 6 мес.» до постановки окончательного диагноза. Уточнены также подтипы СРК. В 2016 г. ожидается публикация четвертой редакции Римских критериев.

В соответствии с Римскими критериями III выделяют [2]:

• СРК с запором.

• СРК с диареей.

• Смешанный СРК.

• Неклассифицированный СРК. 

Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:
• Нарушения висцеральной чувствительности. 
• Психосоциальные воздействия.
• Нарушения моторики.
• Нарушения секреции.

Отличительной особенностью СРК является многообразие жалоб. Главным отличием СРК от других функциональных кишечных расстройств является обязательное наличие боли.

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 9 до 48% в различных популяциях. СРК чаще встречается у молодых женщин (от 64 до 69%) и нередко сочетается с другой функциональной патологией [3-5]. В России за медицинской помощью c симптомами СРК обращаются около 10% больных, при этом 5% пациентов попадают к врачам других специальностей – чаще всего к хирургам, эндокринологам и гинекологам [6].

Изучение особенностей восприятия боли и церебро–энтеральных взаимодействий. Whitehead с помощью баллонно–дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК. Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности:

1) снижение порога восприятия боли;

2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия.

При СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника.

В настоящее время считается, что в формировании болевого синдрома при СРК и главного его патогенетического звена – висцеральной гиперчувствительности – принимает участие комплекс взаимосвязанных механизмов. Ключевыми из них являются нарушения кишечной моторики [7], изменение качественного и количественного состава интестинальной микробиоты [8], нарушение функции слизистого барьера [9, 10], неярко (low-grade, субклинически) выраженные воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника [11] и нарушенное функционирование нейрогуморальной оси «головной мозг-кишечник» [12-14].

F. Weber и R. McCllum предложили клиническую классификацию, в которой в зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения СРК:

1) с преобладающими болями в животе и метеоризмом;

2) с преобладающей диареей;

3) с преобладающими запорами. 

Характерным для СРК является наличие абдоминальной боли в сочетании с диареей или запорами. Боль в животе может быть различной интенсивности, локализуется, как правило, внизу живота, хотя может отмечаться и в других его отделах. Она часто усиливается после нарушения диеты, при всплеске эмоций, на фоне нервного и физического переутомления. Боль уменьшается обычно после акта дефекации или отхождения газов и, что очень важно, не беспокоит в ночное время. Наряду с болями пациенты нередко отмечают изменения частоты стула: патологическим считается стул более трех раз в день и менее трех раз в неделю. У больных с СРК могут также наблюдаться изменения формы и консистенции кала, появление слизи в кале. Обширный перечень симптомов, обусловленных нарушением пассажа по кишечнику и нарушением акта дефекации, является ведущим в длинном изложении жалоб больными СРК. Пациенты могут предъявлять жалобы, свойственные нейроциркуляторной дистонии с разными синдромами – кардиалгическим, респираторных расстройств, астеническим, цефалгическим и т.д. 

Процесс диагностики СРК имеет несколько этапов. Сначала ставится предварительный диагноз (табл. 2) с выделением доминирующего симптома и соответственно его клинической формы. Затем исключаются симптомы «тревоги» (табл. 3) и проводится дифференциальный диагноз [15].

 Завершается скрининг СРК выполнением диагностических тестов, включающих клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирригоскопию. После верификации диагноза назначают первичный курс лечения, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности – проводится дополнительное обследование. При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной – лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах – радиоизотопное исследование транзита, изучение аноректальных функций и др.  

Лечение больных синдромом раздраженного кишечника является трудной задачей. Это связано с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, часто возникающими расстройствами психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний органов пищеварения, что вызывает необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов.

Лечение включает меры психосоциальной адаптации, диетотерапию и лекарственную терапию в зависимости от преобладания симптомов – боли, диареи или запоров. 

Основные принципы лечения СРК следующие: 

1. Диета.

2. Купирование болевого синдрома – спазмолитики.

3. Нормализация моторных нарушений кишечника.

4. Нормализация функции центральной нервной системы (психотропные средства) и снижение висцеральной чувствительности (антидепрессанты и нейролептики).

5. Нормализация ферментного состояния кишечника – пищеварительные ферменты, адсорбенты. 

При назначении диеты учитывается вариант СРК. Необходимо следить, чтобы диета была адекватной, сбалансированной.

При СРК с преобладанием диареи необходимо ограничить в рационе газообразующие продукты, растительную клетчатку, жиры, молоко и индивидуально непереносимые продукты. При СРК с преобладанием болей и метеоризма необходимо ограничить в рационе пищевые волокна, газообразующие продукты, молоко. При СРК с запорами необходимо:
1. Употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон.

2. Регулярный прием пищи (особенно важным является прием завтрака).

3. Достаточное употребление жидкости (желательно – до 2 л/сут).

4. Регулярное опорожнение кишечника.

5. Ежедневная физическая активность.

Особую роль играют растворимые пищевые волокна (пребиотики), эффект которых обеспечивается:
• увеличением объема кишечного содержимого, что стимулирует рецепторы толстой кишки;
• увеличением концентрации воды в кале;

• увеличением бактериальной массы;

• волокна являются важным субстратом для продукции короткоцепочечных жирных кислот (молочная, пропионовая) и газов (метан, водород, диоксид углерода).

Пациенты с СРК в последние годы все чаще обращаются к фитотерапии. Растительные средства занимают особую нишу в структуре лекарственных средств, пользуясь доверием и популярностью у значительной части населения. Отмечено, что наибольшими поборниками лекарств растительного происхождения являются женщины. Растительные средства имеют сложный состав, содержат ряд действующих компонентов, которые оказывают разноплановые действия, что и желательно при дисфункциональных расстройствах.

Лекарственные препараты растительного происхождения обладают рядом эффектов, направленных на возможные патогенетические механизмы СРК: выраженным противовоспалительным действием, нормализуют тонус гладкой мускулатуры ЖКТ, способствуют устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывают тонизирующее, прокинетическое действие. Помимо этого, они обладают выраженным противовоспалительным, ветрогонным действием, а также включают седативные компоненты [16].

Иберогаст принимается внутрь перед едой или во время еды, с небольшим количеством воды, по 20 капель 3 раза в день. Рекомендованная длительность терапии – 1 месяц.

Эффективность и безопасность применения фитопрепаратов при функциональных заболеваниях ЖКТ, в том числе CРК, были продемонстрированы в ряде крупных клинических исследований.

Анализ применения при СРК препаратов STW5 (Иберогаст) и STW5II в двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании продемонстрировал эффективность, достоверно превышающую эффект приема плацебо. Препарат STW5 (Иберогаст) включал иберийку горькую, ромашку, перечную мяту, тмин, солодку, мелиссу лимонную, чистотел, корень дудника, расторопшу. Препарат STW5II – иберийку горькую, ромашку, перечную мяту, тмин, солодку, мелиссу лимонную [17].

Двойное слепое плацебо–контролируемое исследование включало 208 больных СРК, из них 124 женщины. Продемонстрировано, что при приеме STW5 (Иберогаста) позитивный эффект статистически значимо превысил результат приема плацебо (по окончании курса лечения общие абдоминальные симптомы (по ВАШ) при применении Иберогаста составили 27,3 против 45,5 при плацебо (p<0,05)). Отмечено, что позитивное влияние не зависело от преобладания тех или иных симптомов [18].

В заключение следует подчеркнуть, что лекарственные препараты растительного происхождения, в частности, Иберогаст, обладают рядом важнейших свойств, необходимых при лечении различных форм синдрома раздраженного кишечника.

 

Литература:

1. Alvarez W.C. The motor functions of the intestine from a new point of view // JAMA. 1915. Vol. 65. P. 388–394.

2. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130 (5). – P. 1377–1390.

3. Celebi S., Acik Y., Deveci S.E. et al. Epidemiological features of irritable bowel syndrome in a Turkish urban society // J. Gastroenterol. and Hepatol. – 2004. – Vol. 19(7).– P. 738–743.

4. Hungin A.P., Chang L., Locke G.R. et al. 2005 Irritable bowel syndrome in the United States: Prevalence, symptom patterns and impact // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 21.– P. 1365–1375.

5. Agreus L., Talley N.J., Svardsudd K. et al. 2000 Identifying dyspepsia and irritable bowel syndrome: The value of pain or discomfort, and bowel habit descriptors // Scand. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 35.– P. 142–151.

6. Яковенко А. В., Иванов А. Н., Прянишникова А. С. и др. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника // Лечащий врач. – 2001. – №7. 

7. Kanazawa M., Palsson O.S., Thiwan S.I. et al. Contributions of pain sensitivity and colonic motility to IBS symptom severity and predominant bowel habits // Am. J. Gasroenterol. 2008. Vol. 103. P. 2550–2561.

8. Simren M., Barbara G., Flint H.J. et al. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report // Gut. 2013. Vol. 62. P. 159–176.

9. Camilleri M., Lasch K., Zhou W. Irritable bowel syndrome: methods, mechanisms, and pathophisiology. The confluence of increased permeability, inflamation, and, pain in irritable bowel syndrome // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. 2012. Vol. 303. G.775–785.

10. Shulman R.J., Jarrett M.E., Cain K.C. et al. Associations among gut permeability, inflammatory markers, and symptoms in patients with irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol. 2014; doi: 10.1007/s00535-013-0919-6.

11. Ford A.C., Talley N.J. Mucosal inflammation as a potential etiological factor in irritable bowel syndrome: a systematic review // J. Gastroenterol. 2011. Vol. 46. P. 421–431.

12. Koloski N.A., Jones M., Kalantar J. et al. The brain-gut pathways in functional gastrointestinal disorders is bidirectional: a 12-year prospective population-based study // Gut. 2012. Vol. 61. P. 1284–1290.

13. Mayer E.A., Tillisch K. The brain-gut axis in abdominal pain syndromes // Ann. Rev. Med. 2011. Vol. 62. P. 381–396.

14. Stasi C., Rosselli M., Bellini M. et al. Altered neuro-endocrine-immune pathways in irritable bowel syndrome: the top-down and the bottom-up model // J. Gastroenterol. 2012. Vol. 47. P. 1177–1185.

15. Турко Т.В., Махов В.М. Синдром раздраженного кишечника // Русский Медицинский Журнал. – 2006. – №1.

16. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В., Шептак Н.Н. Синдром раздраженного кишечника – коморбидное соматопсихическое заболевание // Русский Медицинский Журнал. – 2012. – №2. Прил. к матер. конгр. Человек и лекарство 2012.

17. Мадиш А., Хольтман Ж., Пляйн К., Хотц Дж. Лечение синдрома раздраженного кишечника препаратами растительного происхождения: результаты двойного слепого рандомизированного плацебо–контролируемого многоцентрового исследования // Российский медицинский журнал гастроэнтерологии. – 2004.– № 19.– С. 271–279.

18. Simmen U., Kelber O., Jaggi R. et al. Relevance of the herbal combination of STW 5 for its binding affinity to the muscarinic M3 receptor // Naunyn–Schmiede–berg's Arch. Pharmacol. – 2003. – Vol. 367 (Suppl. 1A): R22.

 

Также в разделе опубликованы:

Эффективная профилактика и лечение хронического гепатита В в современной практике гепатолога
Мязин Р.Г.
Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. Инфекционные болезни», 2017, № 4. С. 47-51 (издание ВАК).
Новые стратегии лечения вирусного гепатита С при использовании ингибиторов протеазы и полимеразы
Мязин Р.Г.
Опубликовано в научно-практическом журнале для врачей: «Медицинский Совет. В поликлинике», 2016, №5. С. 74-78 (издание ВАК). УДК 616.36-002:615.244
Современные стратегии лечения вирусного гепатита С при использовании ингибиторов протеазы и полимеразы
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н. и др.
Опубликовано в научно-информационном журнале: «Лекарственный вестник», № 2 (58), том 9, 2015 г., стр. 26-32.
Неалкогольная жировая болезнь печени: новые возможности терапии
Мязин Р.Г.
Опубликовано в журнале: «Медицинский Совет», № 13, 2014 г., стр. 18-20 (издание ВАК).
Первый опыт использования ингибиторов протеаз в противовирусной терапии хронического гепатита С на территории Волгоградской области
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю.
Опубликовано в «Журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XXIV, № 5, 2014 г., тезисы 285, стр. 77.
Опыт консервативного лечения холангита у пациентки с трансплантированной печенью
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Лешина О.А.
Опубликовано в «Журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XXIV, № 5, 2014 г., тезисы 247, стр. 67.
Изучение динамики печеночных проб в эксперименте при моделировании острого токсического гепатита у крыс
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Снигур Г.Л., Чернышова М.В., Яшина В.Ю.
Опубликовано в сборнике тезисов докладов 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2013», 13-15.05.2013 г., и в журнале: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2013 г., № 2, тезисы № 69, стр. М22.
Опыт применения препарата Резалют Про в терапии неалкогольной жировой болезни печени
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю.
Опубликовано в сборнике тезисов докладов 15-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2013», 13-15.05.2013 г., и в журнале: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2013 г., № 2, тезисы № 37, стр. М12.
Опыт применения препарата Гептор в лечении алкогольной болезни печени
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю.
Сборник материалов XVIII Российской Гастроэнтерологической Недели, Москва, 08-10.10.2012 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XXII, 2012 г., № 5, приложение № 40, тезисы № 286, стр. 77.
Применение препарата Аллокин-Альфа для стимуляции лейкопоэза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С
Мязин Р.Г.
Научно-практический журнал: «Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. (Epidemiology and infectious diseases. Current items.)», 2012, № 3, стр. 72-75 (издание ВАК).
Противовирусный препарат Аллокин-Альфа как стимулятор лейкопоэза у больных хроническими вирусными гепатитами В и С
Мязин Р.Г., Хабибуллин Э.Р.
Cборник материалов XV Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 12-14.10.2009 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XIX, 2009 г., № 5, приложение № 34, тезисы № 370, стр. 98.
Применение визуальной аналоговой шкалы для оценки уровня боли у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Соболева Д.А.
Сборник тезисов докладов 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2012», 14-16.05.2012 г., и журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2012 г., № 2-3, тезисы № 102, стр. М30.
Использование препарата Гептор в комплексной терапии алкогольной болезни печени
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г., Свириденко О.Ю., Стаценко И.Ю.
Материалы XVII Российского конгресса: «Гепатология сегодня», Москва, 19-21.03.2012 г., и «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XXII, 2012 г., № 2, приложение № 39, раздел: «Алкогольная болезнь печени». С. 6.
Новые клинические аспекты применения прокинетика Итоприд в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Мязин Р.Г.
XVIII Российский национальный конгресс: «Человек и лекарство», прошедшем в Москве 11-15.04.2011 г.
Использование визуальной аналоговой шкалы для оценки уровня боли у пациентов с гепатобилиарной патологией
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Соболева Д.А.
Сборник тезисов докладов Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2011», 18-20.05.2011 г., и журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», Санкт-Петербург, 2011 г., № 2-3, тезисы № 92, стр. М28.
Сравнение прокинетиков итоприд и домперидон при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пациентов с функциональной диспепсией
Мязин Р.Г.
ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», Волгоград. Сборник материалов XVII Российского национального конгресса: «Человек и лекарство» (часть 2), Москва, 12-16.04.2010 г., и «Русский медицинский журнал», Т. 18, № 6 (370) 2010 г., стр. 355-359.
Современные средства противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов
Емельянов Д. Н., Мязин Р. Г.
Научно-информационный журнал: «Лекарственный вестник», Т. 5, № 2 (34), июнь 2009, Волгоград, стр. 34—39.
Эффекты прокинетика Ганатон у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Емельянов Д. Н., Стаценко И. Ю., Мязин Р. Г., Шабунова А. А.
Сборник материалов XV Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 10—14.10.2009 г., «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», т. XIX, 2009 г., № 5, прил. 34, тезисы № 19, стр. 8.
Применение препарата Эубикор при функциональной неязвенной диспепсии
Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г.
Сборник тезисов докладов 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург – Гастро-2009», 20-22.05.2009 г., а журнал: «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга», 2009 г., № 2-3, тезисы №94, стр. М 28.
Опыт применения препарата Ганатон при функциональной неязвенной диспепсии
Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Свириденко О.Ю., Шабунова А.А.
Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов: «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 05–07.11.2008 г., стр. 171–172.
Тактика противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов на современном этапе
Емельянов Д.Н., Свириденко О.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г.
Журнал: «Гепатология» (Hepatology), Москва, 2004 г., №4, стр. 25-26.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Скворцов В.В., Мязин Р.Г.
Журнал: «Медлайн Экспресс», Санкт-Петербург, 2005 г., № 3, стр. 25-28.
Современные аспекты применения ингибиторов АПФ в клинической практике
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Мязин Р.Г.
Журнал: «Медлайн Экспресс», Санкт-Петербург, 2005 г., № 4, стр. 33-35.
Течение болезни Бехтерева в сочетании с генерализованным геморрагическим васкулитом (случай из клинической практики)
Стаценко И.Ю., Гофман Л.В., Емельянов Д.Н., Мязин Р.Г.
Научно-практический сборник: «Волгоградской областной – 100», посвященном 100-летию ГУЗ ВОКБ №1, Волгоград, 2005 г., стр. 56-58.
Гепатолентикулярная дегенерация
Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Скворцов В.В., Лешина О.А., Мязин Р.Г.
Журнал: “Медлайн Экспресс”, Санкт-Петербург, август-сентябрь 2004 г., № 8-9, стр. 18-19.
Острые лейкозы: принципы диагностики и лечения
Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г.
Журнал: “Медлайн Экспресс”, Санкт-Петербург, февраль 2003 г., №2, стр. 12-15.
Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней
Скворцов В.В., Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н.
Журнал: ”Лечащий врач” (The Practicioner), Москва, ноябрь 2004 г., № 9, стр. 8-11.
К вопросу о современной тактике лечения вирусных гепатитов
Недогода В.В., Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г.
Журнал: ”Лечащий врач” (The Practicioner), Москва, ноябрь 2002 г., № 11, стр. 44-50.
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100